SkepKon-Rückblick: Placebo- Effekte in der (Richtlinien-) Psychotherapie

Ein Passant in einer fremden Stadt fragt:

Wo geht’s denn hier zum Bahnhof?”

Ein Psychoanalytiker antwortet:

Sie meinen diese dunkle Höhle, wo immer etwas Langes rein- und rausfährt?”

Ein Verhaltenstherapeut:

Heben Sie den rechten Fuß, schieben Sie ihn nach vorn. Setzen Sie ihn auf. Sehr gut! Hier haben Sie ein Bonbon!

Ein Systemischer Familientherapeut:

Ich frage mich, was Ihre Mutter dazu sagen würde, wenn Ihr Vater diese Frage stellt?”

Ein Gestalttherapeut:

Du, lass es voll zu, dass du zum Bahnhof willst.”

Was als klassischer Psychologenwitz mit vielen weiteren Antwortvarianten durchs Internet geistert, hat einen durchaus ernsten Hintergrund:

Von etwa 600 Psychotherapieverfahren sind nur drei als sogenannte Richtlinienverfahren in Deutschland zugelassen, erklärte Dr. Robert Mestel bei der SkepKon 2014 in München.

Lediglich Psychoanalyse, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie gelten als “hinreichend und gesichert wirksam” und werden von den Versicherungsträgern erstattet.

Aber was unterscheidet die Theorien und Wirksamkeitsbelege dieser drei Verfahrensgruppen von den nicht zugelassenen Therapien?

Auf diese Frage gab Mestel, Leiter der Abteilung Forschung/Qualitätssicherung an der Helios-Klinik Bad Grönenbach, unbequeme Antworten.

Der Psychologische Psychotherapeut würdigte die Arbeiten von Colin Goldner und Heike Dierbach zur Scharlatanen-Szene, betonte aber zugleich, dass eine Abgrenzung anhand von Wirksamkeit oder Wirksamkeitsfaktoren kaum möglich sei.

Selbst zwischen einem geduldigen Zuhörer (wie etwa einem Barkeeper) und einem ausgebildeten Psychotherapeuten verlaufe nur eine “extrem dünne” Grenze, die man “nahezu beliebig” ziehen könne.

Komme beispielsweise zu der Höflichkeitsfloskel “Wie geht’s dir?” noch die minimal tiefergehende Frage “Was sagt deine Frau dazu?” oder “Sagt sie das immer?” ins Spiel, könne man ein Kneipengespräch bereits als “Coaching”, “Beratung”, “Seelsorge” oder ähnliches deklarieren.

Psychotherapie verschiedenster Couleur sei nachgewiesen sehr wirksam, gerade auch im Vergleich zu anderen medizinischen Interventionen, aber:

Bei den meisten Störungen wirken alle untersuchten Therapien gleich gut!”

Der Hintergrund:

In einigen – nicht allen – Meta-Analysen fand man, dass hunderte kontrollierte Studien zwischen den Verfahren im Mittel über alle untersuchten Störungsbilder/Krankheiten kaum Unterschiede zeigen. Daraus schließen die Forscher, dass alle Schulen, die bisher untersucht wurden, etwa gleich gut wirken.

Wie kann das sein?  Und gibt es auch in der Psychotherapie eine Placebowirkung?

Darauf fokussierte Mestel seinen SkepKon-Vortrag.

In der Tat kommen auch in der Richtlinien-Psychotherapie dieselben Effekte zum Tragen wie etwa bei der Homöopathie, zum Beispiel Spontanheilungen:

Der Spontanverlauf der Erkrankung ,leichte bis mittelschwere Depression’ über zirka sechs bis acht Monate kann ebenso wenig beeinflusst werden wie der einer Grippe”,

erklärte Mestel.

Was konkret bedeutet:

Wenn Sie eine Depression bekommen, dann haben Sie mit 80-prozentiger Sicherheit nach zwei Jahren keine mehr.”

Aufgrund der längeren Wartezeiten auf einen Therapieplatz sei sogar “jeder siebte Patient schon geheilt, bevor er den Psychotherapeuten auch nur gesehen hat”.

Aus diesen und einigen anderen Gründen wirken alle Behandlungsformen bei leichten bis mittelschweren Depressionen gleich gut, egal ob Antidepressiva, Online-Therapien oder Sport.

Auch der Placebo-Effekt spiele in der Psychotherapie eine ebenso große Rolle wie in der Medizin, also der unspezifische Kontakt mit dem Therapeuten, dessen Aufmerksamkeit, die Erklärung der geplanten Vorgehensweise etc.

Und je teurer die Behandlung (bei Selbstzahlertherapien), desto wirksamer werde sie vom Patienten empfunden.

Einige Richtlinien-Psychotherapien erreichten sogar “nur” Placebo-Effektstärken, sagte Mestel, und nannte unter anderem die Stabilisierungstherapie nach Luise Reddemann bei Traumafolgestörungen.

Das Fazit des Psychologischen Psychotherapeuten:

Mainstream-Psychotherapien wirken über alle psychischen Störungen gleich gut, obwohl sich die Verfahren extrem unterscheiden – aber kein Therapeut will das hören, weil die meisten zutiefst von ihrer eigenen Methode überzeugt sind.”

Zudem glaubten annähernd 90 Prozent der Psychotherapeuten von sich, dass sie zu den 25 Prozent der Besten ihres Fachs gehören. Eine Selbstsicht, die 2012 im Journal of Consulting & Clinical Psychology erschreckend deutlich widerlegt wurde.

Falls die Studien keine methodischen Fehler oder Unterlassungen aufweisen (ein Vorwurf, der von einigen Therapieforschern erhoben wird), dann gibt es im Wesentlichen zwei Erklärungsmöglichkeiten:

a) Die verschiedenen Verfahren der Psychotherapie zapfen lediglich verschiedene allgemeine Wirkfaktoren an.

b) Oder aber nur gemeinsame Faktoren wirken, wie Placebo, Beziehung etc.

Die Bedeutsamkeit dieser verschiedenen Wirkfaktoren einer Psychotherapie  könne quantitativ wie folgt geschätzt werden:

  • Placebo-Effekte: 15 Prozent
  • Therapietechnik: 15 Prozent
  • Therapeutische Beziehung: 30 Prozent
  • Außertherapeutische Veränderung: 40 Prozent

Für Mestel sind das geradezu “skandalöse Befunde”:

Nicht evidenzbasierte Verfahren werden bezahlt, unabhängig von Wirksamkeitsbelegen, andererseits kommen Methoden trotz hervorragender Evidenz nicht in die Kassenversorung. Besitzstandswahrung und fragwürdige Traditionen zählen offenbar mehr als Fakten und Nachweise.”

Der SkepKon-Referent sprach sich dafür aus, Psychotherapeuten primär “sehr gut in Diagnostik zu trainieren”, damit sie die bedeutsamen psychischen Störungen, wie Angst- und Zwangsstörungen, Dissozialität, Schizophrenie etc., reliabel erkennen.

Als First-Line-Therapie sollten dann nur evidenzbasierte und empirisch überlegene Verfahren zur Anwendung kommen.

Für alle restlichen “Breitband-Misch-Störungsgruppen” (rund 70 Prozent) sei eine schrankenlose Therapiefreiheit akzeptabel, weil die Wirkung der verschiedenen Methoden dafür als nahezu identisch angesehen werden kann.

Abschließend forderte Mestel den “evidenzbasierten Psychotherapeuten”:

Anstatt des Verfahrens sollte der Therapeut individuell evaluiert werden.”

Den Skepkon-Vortrag von Dr. Robert Mestel “Wirkfaktoren in der (Richtlinien-) Psychotherapie? Wie viel abergläubisches Ritual und Placebowirkung ist da drin?” gibt es hier auch als Video.

Zum Weiterlesen:

  • „Placebowirkung in der Psychotherapie“ als Video von der SkepKon 2014, GWUP-Blog am 22. Juni 2014
  • “Benzinspar-Mythen” jetzt als Video von der SkepKon 2014, GWUP-Blog am 20. Juni 2014
  • Engelskurse und Pseudotherapien, Wirtschaftspsychologie aktuell am 19. Juni 2014
  • SkepKon-Rückblick: Wie tickt das Schaf? Skeptiker und Gläubige im Test, GWUP-Blog am 19. Juni 2014
  • SkepKon-Rückblick: Licht des Lebens oder Eso-Irrlicht? Die Wahrheit über Biophotonen, GWUP-Blog am 14. Juni 2014
  • SkepKon-Rückblick: Die fehlende interne Validität von Homöopathie-Studien, GWUP-Blog am 10. Juni 2014
  • SkepKon-Rückblick: Benzin sparen durch “magisches Zubehör” fürs Auto? GWUP-Blog am 8. Juni 2014
  • SkepKon-Rückblick: Aryuveda mit Blei ist nicht gesund, GWUP-Blog am 7. Juni 2014
  • SkepKon-Rückblick: Die bosnischen Pyramiden, GWUP-Blog am 3. Juni 2014
  • SkepKon-Rückblick: Der „Kamikaze-Ichthyosaurier“ und die Kreationisten, GWUP-Blog am 2. Juni 2014
  • Skeptikerkonferenz in München, hpd-online am 6. Juni 2014
  • Vorsicht Seelenpfuscher, GWUP-Blog am 18. Mai 2013
  • Warum Homöopathie zu wirken scheint, GWUP-Blog am 9. Oktober 2011
  • Placebo-Effekt und Evolution, GWUP-Blog am 7. September 2012

21 Kommentare zu “SkepKon-Rückblick: Placebo- Effekte in der (Richtlinien-) Psychotherapie”


  1. 1 klauszwingenberger 24. Juni 2014 um 08:40

    Nimmt man nur Placeboeffekte und außertherapeuthische Veränderungen zusammen, erhält man einen Anteil von 55 %.

    So groß ist die Spielwiese aus denen “Coaches”, Persönlichkeitstrainer, Dingsbums-Berater und psychotherapeutische Heilpraktiker ihre Erfolgsstorys generieren; Leuten also, die, wenn’s nicht nur ums mühelose Kassemachen geht, keine validere Qualifikation als gute Absichten mitbringen.

    Was mich nachhaltig beunruhigt, ist, dass das Trübe, aus dem dort die Erfolgsmeldungen gefischt werden können, so groß ist.

  2. 2 Hans-Werner Bertelsen 24. Juni 2014 um 08:54

    Ein Placebo-Effekt ist nicht immer derselbe. Es macht einen großen Unterschied, ob man betrogen oder nur hinter das Licht geführt wird.

    Der benigne Placebo-Effekt und der maligne Placebo-Effekt:

    http://scienceblogs.de/kritisch-gedacht/2014/04/17/placebo-arbeit-immer-dieselbe-effekthascherei/

  3. 3 Abe 24. Juni 2014 um 10:29

    Warum nochmal dieser Artikel separat zum Video (Übrigens: Vielen Dank dafür!)?

    Der Beitrag war sehr erkenntnis reich, gerade auch, weil man die Masse an Publikationen zur Psychotherapieforschung gar nicht selbst bewältigen kann.

    Die Selektion der Studien, die die Argumente stützen sollten, schien mir nur in einigen Fällen lediglich die Hälfte der Wahrheit zu sein.

    Z.B.:
    “Wenn Sie eine Depression bekommen, dann haben Sie mit 80-prozentiger Sicherheit nach zwei Jahren keine mehr.”

    Wenn man eine Depression bekommen hat, ist die Rezidivrate aber auch sehr hoch. Idealtypisch ist gerade nicht die monoepisodisch verlaufende Depression. Zudem, wenn ich mich richtig an den Vortrag erinnere, waren diese Ergebnisse auf leichte bis mittelgradige Depressionen beschränkt.

    Das Motto der KVT: Mehr vom Gleichen. Durch längere oder wiederaufgenommene KVT sollen die dort gelernten Mechanismen dann ‘geübt’ werden zur Rückfallprävention.
    Hier kommt dann auch die im Vortrag durch Dismanteling-Studien gescholtene Kognitive Umstrukturierung ins Spiel, die soll der Idee nach ja gerade Langzeitwirkung entfalten.

    Die Aussage im Vortrag “ganz kurze Therapie hilft ebenso gut wie längere – Therapielänge korreliert nur schwach bis gar nicht mit dem Outcome” ist da – etwas zynisch – nur auf die Symptomentwicklung ausgelegt (Klassischerweise durch ein kurzes Screening mit z.B. der Kurzversion der SCL oder der Kurzversion des BDI Prä-, Midtreatment & post- gemessen). Wie es schon bei den Engländern erwähnt wurde: Geht’s wieder ein bisschen besser? Ja? Dann ab auf die Straße, war nett sie kennengelernt zu haben.

    Apropos idealtypischer Verlauf: Was zudem in solchen Studien immer wieder passiert: Sie sind dermaßen standardisiert in ihren Vorauswahlkriterien, dass sie eben nicht den durchschnittlichen Depressiven erfassen, sondern – um eben Effekte isolieren zu können – den für solche Studien am besten geeigneten, idealtypischen Depressiven. Bei Phramakotherapie ist das schon recht gut erforscht, auf Psychotherapie wird das gerade übertragen.

  4. 4 Bernd Harder 24. Juni 2014 um 10:53

    @Abe:

    << Warum nochmal dieser Artikel separat zum Video <

  5. 5 Abe 24. Juni 2014 um 11:14

    Hans-Werner Bertelsen, ich verstehe diese Differenzierung nicht. Zum einen ‘betrügen’ ja die meisten Kurpfuscher auch nicht, weil sie selbst an ihren Hokuspokus glauben, zum anderen ist es m.E. erstmal nur eine Behauptung, dass dies Unterschiede in den “Folgeerscheinungen” nach sich zieht.

    Gerade noch beim “Wirkfaktorenpapst” Grawe gelesen: Was noch kaum untersucht ist in der KVT, sind ihre Nebenwirkungen. Es gibt erste Untersuchungen der Nebenwirkung, die eine ‘Kontrolle über sich’, die systematisch durch die KVT ‘induziert’ wird, erzeugt. Sie kann ins Gegenteil kippen, die fragile Kontrolle wird zur “illusion of control”. Die Dissonanz, die sowas auslöst, ist äußerst unangenehm und hat einen negativen Effekt auf die Rückfallprophylaxe. Ob diese falsche Kontrolle nun durch Placebo der KVT oder Kurpfuscherei ausgelöst wird, ist für die “Folgeerscheinungen” m.E. nebensächlich.

    Den Unterschied, den Sie aufmachen, scheint mir nur ein moralischer zu sein.

  6. 6 Hans-Werner Bertelsen 24. Juni 2014 um 14:12

    @Abe, dann wünsche ich viel Spaß bei der Unterhaltung mit Menschen, die es realisiert haben, einem Betrüger auf den Leim gegangen zu sein.

    Neben dem finanziellen und dem gesundheitlichen Schaden bleibt nur noch eins: sich schämen.

    Eine Depression entsteht durch einen entgleisten Serotonin-Stoffwechsel und dauert im Schnitt 6 Monate. Mal ist sie kürzer, mal ist sie länger. Aber sie ist vor allem eins: gutartig!

    Mir wäre es völlig egal, mit welchem Verfahren ich die Zeit überbrückt bekäme – egal mit welcher “Redekur”. Wichtig ist doch nur, dass eine Suizidgefahr nicht entstehen kann, weil sich die Patienten “trotz Depression gemocht” fühlen.

    Was mich vielmehr stört, ist die zunehmende Rezeptierung von sog. SSRI.

    Die angeblich nebenwirkungsfreien Mittelchen machen Riesenprobleme beim Absetzen. Ich habe sehr viele Patienten (z.B. Lehrer im Alter zwischen 30 und 40), die seit mehreren Jahren (!) SSRI schlucken, obwohl eine Depression nur 6 Monate dauert. Wenn ich dann die behandelnden Neurologen anrufe, bekomme ich viele lustige Dinge zu hören. Kostprobe: “Früher hat man die eingesperrt.”

    Die “alten” Mittel haben den unschlagbaren Vorteil, dass sie Nebenwirkungen haben (z.B. Xerostomie = fies trockener Mund) und daher gerne wieder abgesetzt werden.

    Mit den SSRI schweben die Patienten auf Watte durchs Leben.

    Schöne neue Welt.

  7. 7 Pierre Castell 24. Juni 2014 um 15:06

    @ Hans Werner bertelsen

    Wären Sie bitte so freundlich, mir die Abkürzung SSRI zu erklären?

    “Wenn ich dann die behandelnden Neurologen anrufe, bekomme ich viele lustige Dinge zu hören. Kostprobe: “Früher hat man die eingesperrt.”

    Wenn es so gesagt wird: “Früher hat man die armen Patienten eingesperrt”, wäre die Aussage in Ordnung.

    Aber verstehe ich Sie richtig, dass es eher bedeuten soll: “Früher hat man diese nervigen Patienten/Idioten eingesperrt”?

    Und was konkret bedeutet “früher” in diesem Fall?

    Zu Nazi-Zeiten? Oder vor 20 Jahren? Vor 10 Jahren?

    Sie haben seltsame Kollegen…

    Jedenfalls sind diese Kollegen die Ausnahme. Ich erwähne dies nur, damit hier für die Leser kein falscher Eindruck ensteht…

  8. 8 Hans-Werner Bertelsen 24. Juni 2014 um 15:27

    SSRI= Selective serotonin reuptake inhibitor

    Selektive Serotonin Wiederaufnahme-Hemmer

    Welchen Zeitraum der Neurologe meinte, kann ich nicht sagen. Eine andere Kostprobe eines anderen Neurologen: “Ich bekomme 20.- Euro für eine Beratung. Was wollen Sie?”

  9. 9 Hans-Werner Bertelsen 24. Juni 2014 um 15:52

    Für den geneigten Leser das Feedback auf einen Artikel von Jörg Blech aus dem Jahre 2011, der die Problematik beleuchtet und noch immer hochaktuell ist:

    http://www.spiegel.de/spiegel/print/d-78689578.html

  10. 10 Pierre Castell 24. Juni 2014 um 16:17

    @ Hans-Werner Bertelsen

    Danke!

    So sehr man auch den Frust mancher Ärzte verstehen mag… Aber das geht aus meiner Sicht echt zu weit.

  11. 11 Hans-Werner Bertelsen 24. Juni 2014 um 16:30

    @Pierre Castell

    Das sehe genauso. Das Problem ist, dass es viel zu wenige Therapieplätze gibt für die Überzahl an Depressiven.

    Zudem sind viele Therapeuten nach Eigenauskunft grottenschlecht bezahlt. So landen viele Depressive beim Neurologen und erhoffen sich die Instant-Heilung per Rezept. Das kann ein “Schuss ins Knie” werden und mit einer Abhängigkeit enden.

    Aber wie gesagt – solange damit die Bahngleise vermieden werden, ist es völlig in Ordnung.

  12. 12 Abe 24. Juni 2014 um 17:13

    “dann wünsche ich viel Spaß bei der Unterhaltung mit Menschen, die es realisiert haben, einem Betrüger auf den Leim gegangen zu sein.”

    Und was soll das nun zum Ausdruck bringen? Ist das ein Argument für irgendwas? Das scheint mir eher auf Anekdotenwissen zu beruhen (wie auch der Rest des Beitrags). Wie im Vortrag von Herrn Mestel erwähnt:

    Der Plural von Anekdote ist nicht Daten, sondern Anekdoten.

    Ich habe nicht bezweifelt, dass es diesen Menschen auch schlecht geht, aber es scheint mir, bis auf den moralischen Unterschied, keinen qualitativen zu geben. “illusion of control” hat deswegen einen so negativen Effekt, weil durch das Therapierational in der Psychoedukation vermittelt wird, das Selbstwirksamkeit ein zentrales Anliegen der ganzen Therapie ist. Wenn das zusammenbricht, “dann viel Spaß beim unterhalten mit einem Menschen”, der diesem Placebo auf dem Leim gegangen ist…

    Ihre Reaktion scheint mir auch mehr eine moralische Empörung zu sein – als hätte ich den Leuten abgesprochen, auch darunter zu leiden.

    —–

    Dem Rest Ihres Kommentars kann ich gar nicht mehr folgen. Gegen wen oder was wird da eigentlich argumentiert? Warum ist eine Depression gutartig?

    Und ihre Beurteilung von SSRI und Depression ist – freundlich ausgedrückt – etwas unberührt von Empirie.

    Zudem ist die Beurteilung von SSRI vs. alten Andidepressiva zynisch: Die Nebenwirkungen der Antidepressiva der ersten Generation lösten massiven Leidensdruck aus und wirkten so auch noch negativ-verstärkend auf den Krankheitsverlauf.

    Bei ihnen war psychische Abhängigkeit, die diese eben auch mit sich brachten, nur ein negativer Faktor unter vielen. Deshalb der guten alten Zeit nachzutrauen, in denen Antidepressiva noch so nebenwirkungsreich waren, dass das Ausschleichen leichter fiel, finde ich zynisch.

  13. 13 Abe 24. Juni 2014 um 17:25

    Pardon, beim Copy&Paste verloren gegangen:

    “Mir wäre es völlig egal, mit welchem Verfahren ich die Zeit überbrückt bekäme – egal mit welcher ‘Redekur’. Wichtig ist doch nur, dass eine Suizidgefahr nicht entstehen kann, weil sich die Patienten “trotz Depression gemocht” fühlen.”

    Dieses Argument ließe sich ja auch gerade für jede Hokuspokus-Redekur benutzen (weil dieser Effekt unspezifisch ist, von der Methode unabhängig). D.h. damit werfen sie auch Ihr Konzept von den zwei Placeboarten über Bord.

    Es sei denn, man ergänzt es zu ‘mit welchem evidenzbasierten[!] Verfahren’. Zu dieser Evidenzbasierung gehört aber auch die Untersuchung der Nebenwirkungen.

    D.h. ihre Betonung, man solle den Menschen bitte nicht die KVT durch Kritik an ihr madig machen, Hauptsache ein “gutartiger Placeboeffekt” entstünde in der Behandlung, nimmt implizit in kauf, dass die Nebenwirkungen ebenso schädlich sein können, wie der “maligne Placebo-Effekt” (Stichwort “illusion of control”/Kontrollverlust bei gleichzeitiger Bedeutung der Selbstwirksamkeit)

  14. 14 Hans-Werner Bertelsen 25. Juni 2014 um 09:39

    Die Depressiven bekommen keine Therapieplatz weil das Angebot viel zu gering ist. Auf diese Weise treibt man die Patienten scharenweise in die Hände von Amateuren.

    Wollen wir das?

    Das passt nicht zum Image unseres hochgelobten Gesundheitssystems. Wir brauchen zunächst viel mehr Therapieplätze – unabhängig vom priorisierten Verfahren.

    SSRI können nicht die Lösung sein.

  15. 15 Andreas Lichte 27. Juni 2014 um 13:04

    @ Hans-Werner Bertelsen

    meine Lieblings-Psychotherapeutin ist Eliza:

    http://de.wikipedia.org/wiki/ELIZA

    (Eliza nimmt auch noch mehr Patienten an … es gibt viele freie Therapieplätze)

  16. 16 Hans-Werner Bertelsen 29. Juni 2014 um 16:22

    @ Andreas Lichte

    Sehr schön!

  17. 17 Hans-Werner Bertelsen 2. Juli 2014 um 08:42

    @Trixi

    Das Buch scheint aus der Trilogie “Herztransplantationen leicht gemacht – oder: Wie baue ich eine Küchendurchreiche?”. Band 1: Die Psyche.

    Was gibt es auf dem Markt der Kochbücher sonst noch?

    Wir brauchen mehr Therapieplätze und nicht noch mehr bedrucktes Papier.

  18. 18 skeptikus 3. Juli 2014 um 21:50

    Das Video zum Vortrag ist hier noch nicht verlinkt worden oder? https://www.youtube.com/watch?v=__Stz178EvU

  19. 19 Bernd Harder 3. Juli 2014 um 22:07
  20. 20 Abe 15. April 2015 um 11:00

    Just drauf gestoßen:

    Jonathan Shedler – Where is the Evidence for Evidence-Based Therapy?

    https://www.youtube.com/watch?v=3UpHl9kuccc

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