Wieso regen sich eigentlich alle über Homöpathie auf – die macht doch gar nichts?

Ja, eben!

Eine anschauliche Balkengrafik zur verquasten „Logik von Homöopathie-Befürwortern“ findet sich aktuell im Graphitti-Blog.

Über Homöopathie und Alternativmedizin aus der Sicht eines niedergelassenen Arztes mit tagtäglicher Praxiserfahrung sprachen wir für die Skeptiker-Ausgabe 3/2008 mit dem GWUP-Mitglied und Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. Werner Hessel (Brandenburg). Bis zur Aktion 10:23 („Nichts drin, nichts dran“) am kommenden Samstag geben wir das Gespräch in gekürzter und aktualisierter Form in vier Folgen wieder.

Hier Teil I:

„Dogmatische Schulmediziner fordern eine ,wissenschaftlich begründete‘ Therapie, sie meinen damit Versuche an Menschen mit statistischer Begleitung“, empört sich mal wieder ein selbsternannter Aktivist für „Biologische Medizin“ im Internet. Anscheinend wird die Evidenzbasierte Medizin (EbM) – abwertend mit dem alten Kampfbegriff  „Schulmedizin“ geschmäht – von manchen Zeitgenossen als apodiktisch, starr und engstirnig gesehen. Ist das so?

Das Gegenteil ist der Fall. EbM schafft richtig angewendet Transparenz. Man weiß selbst und kann anderen vermitteln, wie gut die Beweislage zu einer medizinischen Maßnahme ist. Wenn Wissenschaftler daher auf theoretischer wie empirischer Rechtfertigung von Aussagen zu Diagnose- und Therapieverfahren bestehen, dann ist das kein Dogmatismus, sondern das einzige Mittel, Beliebigkeit, Wunschdenken und blinden Glauben von verlässlicher Erkenntnis zu unterscheiden.“

Wie geht das konkret vor sich? Mit den „Versuchen an Menschen mit statistischer Begleitung“ meint der zitierte Herr vermutlich sogenannte Doppelblind-Studien. Was genau ist das?

Doppelblindstudien sind kein Selbstzweck und keine Religion, sondern einfach nur der beste bekannte Ansatz, häufige Fehlerquellen zu vermeiden.“

Als da wären?

Krankheitszustände verändern sich im Zeitverlauf von ganz allein. Das umgeht man sinnvollerweise, indem man die behandelten Patienten mit anderen, unbehandelten vergleicht. Denn das Wichtigste bei Studien zur Bewertung von Therapien ist der Vergleich – allerdings nicht „Vorher/Nachher“, sondern der Vergleich zwischen Anwendung und Nicht-Anwendung einer Methode bei sonst gleichen Umständen.“

„Gleiche Umstände“ für alle Probanden sind vermutlich nicht leicht zu realisieren.

Richtig, ganz unerwartete und zuvor nicht bekannte Faktoren in der Auswahl dieser Patientengruppen können einen Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf haben. Deshalb ist die sinnvollste Auswahl eine rein zufällige – heißt: randomisierte – Zuordnung. Ein ebenso wesentlicher Schutzmechanismus vor verzerrten Studienergebnissen ist in diesem Zusammenhang das zuverlässige Verbergen des Randomisierungscodes vor Behandlungsbeginn.“

Solche unerwarteten Faktoren können auch nicht-somatischer Natur sein.

Ja, der Therapieerfolg hängt von allerlei psychischen Faktoren ab. Wenn man nicht speziell diese psychischen Faktoren untersucht, ist es in der Regel sinnvoll, sie vom Untersuchungsgegenstand zu trennen – also beide Patientengruppen soweit wie eben möglich identisch zu behandeln. Dazu dient beispielsweise ein Placebo.“

Und was heißt nun „Blind“-Versuch?

Menschen – und das gilt für Patienten, Behandelnde, Diagnostizierende, Auswertende gleichermaßen – neigen dazu, gewollt oder ungewollt, mit ihrem Verhalten in vielfältiger Weise die Untersuchungsergebnisse zu beeinflussen. Das versucht man dadurch zu minimieren, dass man die Zugehörigkeit zu den Patientengruppen so weit wie eben möglich „verblindet“. Das heißt: Keiner der Patienten in der Studie weiß, ob er zu den behandelten oder unbehandelten gehört. Und die Ärzte wissen es auch nicht.

Wenn alle vier genannten Punkte umgesetzt sind, spricht man von einer Doppelblindstudie.“

Das hört sich nicht so spektakulär an, wie man aufgrund der komplizierten Begrifflichkeit „Randomisierte Doppelblindstudie“ meinen könnte. Wieso reagieren „Alternativheiler“ dermaßen allergisch auf dieses an sich einleuchtende Test- und Prüfverfahren?

Die bewährte und erfolgreiche Methodik der Wissenschaft zur Prüfung von Hypothesen konnte bislang die Wirksamkeit der meisten Verfahren von Komplementär- und Alternativmedizin (CAM) nicht bestätigen – also sollen andere Regeln her, die „geeigneter“ sind. Das heißt übersetzt nichts anderes als: „Wenn die Komplementär- und Alternativmedizin mit der Wissenschaft nicht in Einklang zu bringen ist, dann brauchen wir eben eine andere Wissenschaft.“

Wenn es nach den CAM-Anhängern geht, sind die eben skizzierten vier Fehlerquellen bei der Wirksamkeitsprüfung von Arzneimitteln und Therapieverfahren also einfach zu vernachlässigen?

Genau – etwa mit dem Argument, eine Doppelblindstudie passe nicht zum Untersuchungsgegenstand. Das ist in etwa so überzeugend, wie wenn jemand, der nicht fit genug ist, eine längere Strecke zu laufen, den Veranstaltern eines Marathonlaufs Dogmatismus vorwirft, weil sie nicht bereit sind, die Regeln zu ändern, um ihn die Strecke mit dem Auto zurücklegen zu lassen.“

Gut, aber man kann einen Patienten doch beispielsweise nicht doppelblind massieren, dieses Verfahren beispielsweise ist nicht „verschleierbar“ – ist an dem Vorwurf, dass Doppelblindstudien für die CAM eine Forschungsbremse darstellen, nicht doch etwas dran?

Nein. Wenn die Wirkung einer Massage auch nicht herkömmlich doppelblind zu untersuchen ist, so ist eine genaue Dokumentation des messbaren Krankheitsbildes – nicht der Patientenmeinung! – vor und nach einer Massage/einer physikalischen Behandlung/einer Hypnotherapie oder Ähnlichem bei ausreichend vielen Patienten und durch nicht an der Studiendurchführung beteiligte Dritte eine stichhaltige Methode.

Noch besser ist es, ein nachweislich wirksames Verfahren mit dem neuen, zu prüfenden Verfahren zu vergleichen. Auf dieser Basis können zum Beispiel auch Vergleichsstudien zwischen Psychotherapieverfahren, die auf ein bestimmtes Symptom zielen, die Spreu vom Weizen trennen. Auch Geistheilung und Gebete für Kranke wurden mit solchen Methoden bereits untersucht. Prinzipiell geht es doch nur darum, beim Studiendesign so weit wie möglich Täuschung und Selbsttäuschung auszuschließen – sowohl beim Patienten als auch beim Therapeuten.“

Kommen wir konkret zum Reizthema Homöopathie. Wenn man sich auf den Standpunkt stellt, dass bei der homöopathischen Behandlung eine Summe aus den Komponenten a) homöopathisches Arzneimittel, b) Arztgespräch und c) jahrzehntelange Propaganda eine wie auch immer geartete Wirksamkeit entfaltet  – wie will man diese Punkte wissenschaftlich seriös voneinander trennen und in einer Studie untersuchen?

Dass dieses Paket eine Wirkung hat, dürfte unbestritten sein. Und gilt sicherlich für Aspirin genauso wie für Homöopathie. Das Ziel einer wissenschaftlichen Untersuchung medizinischer Zusammenhänge muss aber doch sein, das Spektrum nutzbarer Therapien zu verbessern, damit Patienten davon profitieren können. An dem Punkt würden viele homöopathisch arbeitende Ärzte wahrscheinlich sogar zustimmen, auch wenn es ja eigentlich zum Wesen der Homöopathie gehört, jahrhundertealte Dogmen eben nicht durch neue Ergebnisse hinterfragen zu lassen.

Wenn ich also wissen will, ob verschiedene Therapierichtungen möglicherweise voneinander lernen können, dann muss ich die von Ihnen genannte Summe notwendigerweise zerlegen und möglichst differenziert die Einzelkomponenten – und im Idealfall ihre Unterkomponenten – betrachten. Randomisierte Doppelblindstudien sind dazu geeignet, genau den Effekt einer Komponente herauszufiltern. Es gibt keinen Grund, warum dieses bewährte Verfahren nicht auch bei der CAM eingesetzt werden kann. Komponente a – das Homöopathikum – ist problemlos doppelblind und randomisiert zu testen.

 Mit dem Ergebnis: Egal ob „Belladonna D30“, „Pulsatilla D60“ oder „Luesinum C200“ – alle diese Homöopathika wirken gleich, nämlich gar nicht, sagt die Physik. Auch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft erklärt, dass bis heute „in keiner den wissenschaftlichen Anforderungen genügenden Studie eine über den Placebo-Effekt hinausgehende Wirksamkeit homöopathischer Arzneimittel nachgewiesen werden konnte“.

Richtig, Komponente a ist hinreichend widerlegt.
Bezüglich der zweiten Komponente halte ich es für sinnvoller, statt vom „Arztgespräch“ von therapieunspezifischen psychischen Faktoren zu sprechen. Solche sind: jemand beschäftigt sich mit dem Patienten, hört ihm zu, untersucht ihn und verordnet schließlich eine Therapie. Dieser Bereich gehört letztlich zur Placebo-Forschung.

Die dritte Komponente würde ich analog dazu lieber therapiespezifische psychische Faktoren nennen. Darunter sind in erster Linie die Erwartungen des Patienten an eine spezielle Behandlung zu fassen. Diese Erwartungen werden geschürt und beeinflusst durch das positive Image der Therapie, durch die Werbung dafür, durch Erfolgsberichte in den Medien oder im Freundes- und Bekanntenkreis und ähnliches. Auch hierzu gibt es bereits wissenschaftliche Erkenntnisse.

Zum Beispiel ist gut dokumentiert, dass eine Therapie wirksamer ist, wenn sie weh tut, teuer ist et cetera. Spannend wäre es zum Beispiel, die Wirksamkeit einer homöopathischen Behandlung nach der Kontrollgröße „Homöopathieglaube“ aufzuschlüsseln.“

Zum Weiterlesen:

• Teil II: Homöopathie – Parallelwelt ohne Naturgesetze, GWUP-Blog am 2. Februar 2011
• Teil III: Medizin ohne geistige Umweltverschmutzung, GWUP-Blog am 3. Februar 2011
• Teil IV: Unmögliches muss man nicht erklären, GWUP-Blog am 4. Februar 2011
• Über-Dosis aus Protest: Homöopathie-Skeptiker geben sich die Kügelchen, Spiegel-TV am 5. Februar 2011
• Streit um Homöopathie: Tierischer Placebo-Effekt, Spiegel-Online am 5. Februar 2011
• Immun gegen Homöopathie in zwölf Schritten, Evidenz-basierte Ansichten am 3. Februar 2011
• „Kritische Evaluation ist ein Wesensmerkmal ärztlichen Handelns“, Deutsches Ärzteblatt am 14. März 2008
• Wissenschaft unter Beschuss: Bericht von der GWUP-Konferenz 2009, Skeptiker 3/2009
• Gefährliche Pseudowissenschaften – Weshalb Alternativmedizin und Co. nicht immer harmlos sind, Welt der Wunder am 25. Januar 2011
• Alle Artikel in diesem Blog zum Thema „Homöopathie“ finden Sie hier.
• Fragen und Antworten zur Homöopathie, GWUP-Texte