Vor drei Wochen haben wir hier kritisch über das neue Web-Portal „IGeL-Monitor“ berichtet.

Vor allem die Bewertung der hirnrissigen Bach-Blüten-Therapie als lediglich „unklar“ stieß uns dabei sauer auf, während ein moderner Labortest wie das Screening auf den Toxoplasmose-Erreger in der Schwangeren-Vorsorge „negativ“ abschneidet.

Daraufhin meldete sich der Redakteur des IGeL-Monitors, der Medizinjournalist Dr. Christian Weymayr, bei uns und bot uns ein klärendes Gespräch über den Sachverhalt an.

Das haben wir natürlich gerne angenommen – und herausgekommen ist ein mehrseitiges Interview über den Sinn und Unsinn von sogenannten IGeL-Leistungen, das im nächsten Skeptiker (1/2012) erscheint.

Vorab einige Auszüge:

Frage: Die Bach-Blütentherapie ist „nicht Bestandteil der naturwissenschaftlich fundierten Medizin, da ihr mehrere Annahmen zugrunde liegen, die nicht nur spekulativ sind, sondern den gesicherten naturwissenschaftlichen Erkenntnissen widersprechen“, heißt es wörtlich in der Bewertung dieses Verfahrens.

Nichtsdestotrotz erhält die„quasireligiöse Glaubenslehre“ im IGeL-Monitor der GKV ein schmeichelhaftes „unklar“, während der moderner Labortest auf den Toxoplasmose-Erreger „negativ“ abschneidet. Wie kommt das?

Dr. Weymayr: Das ist eine Folge der Nutzen-Schaden-Abwägung.

Wir ermitteln im IGeL-Monitor einerseits den Nutzen einer bestimmten Methode und andererseits den potenziellen Schaden. In einem zweiten Schritt setzen wir diese beiden Größen nach einer Tabelle, die wir selbst entwickelt haben, in Relation zueinander und leiten daraus eine Bewertungsaussage ab. Bei der Bach-Blütentherapie haben wir keinerlei Evidenz für einen Nutzen gefunden – aber auch keine Hinweise, dass das Ganze schädlich oder gefährlich für den Patienten sein könnte.

Da in diesem Fall beide Bewertungsgrößen gleich sind, die Situation sich also „unklar“ darstellt, führte das zu der entsprechenden Aussage.“

Bei der Toxoplasmose-Früherkennung ist der Nutzen ebenfalls nicht eindeutig nachweisbar. Allerdings kann der Test Schäden verursachen, zum Beispiel weil ein unklares Testergebnis abgeklärt wird, am Ende sich aber möglicherweise doch alles als Fehlalarm herausstellt.

Auch die Gefahr der Überdiagnostik sehen wir grundsätzlich bei allen Früherkennungsmaßnahmen als gegeben an. Insofern ist es nahezu zwangsläufig, dass die Verfahren der sogenannten Schulmedizin wegen der möglichen Schäden im Schnitt schlechter abschneiden als etwa eine völlig unwirksame, aber harmlose Bach-Blütentherapie.

 

Die Bewertung ist also kein Kniefall vor der „Alternativ“-Lobby?

Nichts weniger als das.

Mir persönlich geht das total gegen den Strich, die Bach-Blütentherapie als „unklar“ einzuordnen. Aber so ist nun einmal das Analyse- und Bewertungsverfahren. Allerdings habe ich gerade bei dem Bach-Blüten-Artikel nicht bloß die Evidenzlage und das Schaden-Nutzen-Verhältnis beschrieben, sondern auch erklärt, woher dieses Verfahren kommt, auf welchen „intuitiven“ Grundlagen es beruht und wie Bach-Blütentropfen hergestellt werden.

Das müsste eigentlich jedem zu denken geben, trotz lediglich „unklarer“ Bewertung.

 

Die größte Gefahr der Pseudomedizin besteht in der Unterlassung, wenn also notwendige Behandlungen unterbleiben. War es nicht möglich, dieses Schadenpotenzial in die Bewertung einfließen zu lassen?

Das ist überaus schwierig, weil es sich um Einzelfälle handelt.

Und dann müsste man ehrlicherweise auch die umgekehrte Situation gegenüberstellen: Jemand nimmt keine Bach-Blütentropfen und keine Globuli, gerät aber an ein schulmedizinisches Verfahren, dessen Evidenz ebenfalls nicht gegeben ist oder das individuell falsch angewendet wird und deshalb nichts bringt oder sogar schadet. Dann hätte das „Unterlassen“ sogar tendenziell positive Effekte.

Es gibt natürlich genügend Beispiele, wo Menschen gestorben sind, weil sie alleinig auf Pseudomedizin vertraut haben. Andererseits muss man sehen, dass Patienten mitunter auch ganz gut damit fahren. Einfaches Beispiel: Ein Praxisbesucher hat eine Erkältung oder Grippe und wird vom Arzt aus Bequemlichkeit mit einem Antibiotikum behandelt. In diesem Fall wäre der Patient mit Homöopathika sicher besser dran gewesen.

Oder besser gesagt: Er ist dann weniger schlecht dran.

 

Das klingt wie zu Hahnemanns Zeiten, als dessen Erfindung Homöopathie zwar nichts nutzte, aber auch kein Unheil anrichtete – im Gegensatz zu vielen anderen medizinischen Verfahren damals.

Ja, im Grunde ist das so.

Ein gewisses Schadenspotenzial der „Schulmedizin“ muss man einfach auch heute noch annehmen. Selbst wenn alle Methoden rein evidenzbasiert wären, dann käme es immer noch zu Irrtümern und menschlichem Versagen in der praktischen Anwendung. In unserer Abwägung beim IGeL-Monitor kann „besser“ auch nur „weniger schlecht“ bedeuten. Damit sind wir wieder bei Ihrer Ausgangsfrage nach Bach-Blüten und Toxoplasmose-Test.

Ich möchte es noch einmal wiederholen, weil wir bei einem recht komplizierten Sachverhalt sind: Wenn in Studien zwei Verfahren miteinander verglichen werden, also die Kontrollgruppe etwa eine Standardtherapie bekommt, und beide Verfahren eine identische Nutzenbilanz aufweisen, das untersuchte Verfahren aber das geringere Schadenspotenzial zeigt, dann würden wir es unterm Strich als „tendenziell positiv“ bewerten.

Was nicht heißt, dass es „besser“ ist als das andere, jedenfalls nicht im Sinne eines höheren Nutzens.

 

Das ist zwar einleuchtend, dennoch beschleicht mich ein gewisses Unbehagen, im IGeL-Monitor Bach-Blüten, Akupunktur und Eigenbluttherapie neben hoch modernen Methoden wie MRT, Ultraschall oder klinischer Chemie aufgelistet zu sehen.

Es ist natürlich problematisch, wenn Verfahren, die überhaupt keine rationale Grundlage haben, vermischt werden mit Methoden, die zumindest physiologisch plausibel sein könnten. Das sehe ich genauso.

Wir haben uns beim IGeL-Monitor aber ganz pragmatisch an den „relevanten“ IGeL-Leistungen orientiert, die auch tatsächlich in nennenswertem Umfang angeboten oder nachgefragt werden. Und dazu gehört Akupunktur ebenso wie ein Ultraschall der Ovarien zur Krebsfrüherkennung.  […]

 

Ende letzten Jahres hat mal wieder eine der viel geschmähten IGeL-Leistungen den Sprung in die Kassenerstattung geschafft, nämlich der Test auf Gestationsdiabetes. Was sollen Patienten über diesen Vorgang denken, wenn plötzlich etwas anerkannt und sinnvoll ist, was vorher als überflüssig und „Abzocke“ galt?

Ich kann verstehen, dass das nicht ganz leicht nachvollziehbar ist.

Aber Wissenschaft ist eben ständig im Fluss. Und das, was Sie skizzieren, passiert ja auch umgekehrt. Den Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung hatten wir ursprünglich als „tendenziell negativ“ eingestuft, als kurz vor der Veröffentlichung die Daten der amerikanischen PLCO-Studie bekannt wurden. Das führte dazu, dass aus dem „tendenziell negativ“ sogar ein „negativ“ wurde. Die Datenlage kann sich natürlich ändern, gerade bei aufwändigen Langzeitstudien, wie sie derzeit auch mit dem PSA-Test noch laufen.

Möglich, dass sich dann unsere Bewertung ändert.

Und zur Aufnahme von neuen Leistungen in den Erstattungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Das ist eine komplexe Entscheidung, über die letztendlich im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) von Vertretern der Kostenträger und der Leistungserbringer abgestimmt wird. Das Ringen um die beste Evidenz ist nicht trivial, und da gibt es auch Interpretationsspielraum, was etwa die Bewertung der Studienlage betrifft.

Deshalb kann mitunter der Eindruck von Willkür entstehen – was es aber nicht ist. […]

 

Ein potenzieller Kandidat für die Aufnahme in den GKV-Katalog scheint der molekulardiagnostische Test auf Humane Papillomaviren (HPV) zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs zu sein – derzeit ebenfalls eine IGeL-Leistung. Jedenfalls hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zum Jahresbeginn „Hinweise auf einen Nutzen im Primärscreening“ publiziert.

Entscheidend ist allein die wissenschaftliche Evidenz, ob das dem einen oder anderen nun gefallen mag oder nicht.

Das ist ja das Schöne an Wissenschaft, dass sie objektivierbar ist. Der Gesetzgeber hat hier für die „besonderen Therapierichtungen“, für Kügelchen und Wallewalle, eine großzügige Ausnahme gemacht. Der IGeL-Monitor macht keine Ausnahmen, wir bewerten alle Verfahren gleich streng.

Es trifft mich deshalb hart, wenn es im GWUP-Blog heißt, der IGeL-Monitor sei „eigentlich nicht so richtig ernst zu nehmen“. Stehen Sie noch dazu?

Um den Sachverhalt zu klären, haben wir dieses Interview ja geführt. Vielen Dank dafür!

Zum Weiterlesen:

• „Unklare“ Bach-Blüten und „negative“ Labortests, Skeptiker 1/2012, erscheint Ende Februar