„Placebo“ – was bedeutet der Begriff eigentlich? Bis zur Neuzeit bestand fast die gesamte Medizin, ob europäisch, chinesisch oder indisch, fast allein aus Placebo-Behandlungen – freilich, ohne dass dies Ärzten und Patienten bewusst war. Doch die „Erfahrungsmedizin“ alter Prägung schaffte kaum mehr als Zufallserfolge. In ihrem Buch „Gesund ohne Pillen“ berichten Singh und Ernst darüber, wie der schädliche Aderlass Jahrhunderte überdauerte und sogar dem ersten US-amerikanischen Präsidenten George Washington zum Verhängnis wurde. Nur mit der systematischen Ausblendung von Placebo-Effekten und der Ausschaltung von subjektiver Erfahrung mit all ihren Täuschungs- und Selbsttäuschungsmöglichkeiten gelang es, die Medizin auf eine objektive Basis zu stellen, wobei doppelblind durchgeführte, randomisierte und kontrollierte Studien einen Meilenstein darstellten. Erst seit etwa 200 Jahren können wir von einer überwiegend verlässlichen Medizin sprechen.

Heute spielen vor allem im Bereich pseudomedizinischer Verfahren, wie der Homöopathie oder der anthroposophischen Medizin sowohl Placebo-Effekte als auch subjektive Fehldeutungen und andere begleitende Effekte eine zentrale Rolle. Nur so lässt sich erklären, dass auch intelligente Menschen darauf hereinfallen.

Zunächst sollte man wissen, dass der Begriff „Placebo-Effekt“  in verschiedensten Bedeutungen verwendet wird – auch in der wissenschaftlichen Literatur, worauf der italienischer Neurowissenschaftler Fabrizio Benedetti in seinem empfehlenswerten Buch Placebo Effects hinweist. Als Placebo-Effekt bezeichnet man häufig das Phänomen, dass in einer klinischen Studie nach Gabe eines Placebos (anstelle des zu prüfenden Medikaments) eine „Besserung“ eintritt. Ein zu prüfendes Medikament wird als wirksam eingestuft, wenn die Besserung signifikant höher ausfällt als bei einer Placebo-Behandlung.

Doch diese Definition besitzt ein entscheidendes Manko. Sie berücksichtigt nicht, welche Effekte sich auch ohne Placebo-Gabe einstellen. Zu nennen sind  sowohl Spontanheilungen als auch statistische Effekte, wie eine Regression zum Mittelwert, die zu einer Besserung führen können. Daneben gibt es mögliche Auswirkungen parallel laufender Behandlungen, wie auch Ungenauigkeiten beim Deuten von Körpersignalen und der natürliche, schwankende Verlauf von Krankheiten und Beschwerden. Somit können sich auch ohne Placebos „positive“ Effekte einstellen. Als „eigentlichen“ Placebo-Effekt sollte man laut Benedetti nur das bezeichnen, was über ein „no treatment“ (also keine Behandlung) hinausgeht, denn auch ohne Behandlung bleiben die Beschwerden nicht so, wie sie waren.

Dank der Arbeiten von Benedetti und anderen wissen wir heute viel über diesen eigentlichen Placebo-Effekt.  Zwei Phänomene spielen dabei eine Rolle.

• Erstens gibt es insbesondere bei einer guten Arzt-Patienten-Beziehung die Erwartung einer Heilung als „Belohnung“. Diese Erwartung kann sogar ohne Placebo-Behandlung funktionieren, etwa durch den Arzt-Effekt. Placebos verursachen Veränderungen im Gehirn und können zur Ausschüttung von körpereigenen Opioiden führen. Deshalb funktionieren Placebos in der Schmerzbehandlung so gut.
• Zweitens können wirksame Therapien zu einer unbewussten Konditionierung führen. Hat der Patient beispielsweise mehrmals Spritzen mit Morphium gegen Schmerzen erhalten, dann führt auch eine anschließende Injektion mit Salzwasserlösung zu einer ähnlichen Schmerzlinderung.

Beide Phänomene kommen selbstverständlich auch bei Tieren vor.

Aber auch die subjektiven Besserungen, die in klinischen Studien berichtet werden, sollte man mit Vorsicht genießen, denn sie bedeuten nicht immer, dass es auch eine objektive Besserung gegeben hat. In einer vom NCCAM (National Center for Complementary and Alternative Medicine) finanzierten und im Juli 2011 von M. E. Wechsler et al publizierten Studie wurde bei Asthma eine subjektive Verbesserung nach Placebo-Inhalation (45%) und Sham-Akupunktur (46%) berichtet, wobei die regulären Medikation mit Albuterol kaum erfolgreicher abschnitt (50%). Ist also Albuterol mit einem Placebo gleichzusetzen? Schauen wir uns dazu die objektiven Ergebnisse an: Bei einer erzwungenen Ausatmung (forced expiratory volume = FEV) bewirkt Albuterol eine Verbesserung um 20%,  verglichen mit nur 7% bei den anderen Verfahren (keine Intervention, Placebo-Behandlung, Sham-Akupunktur). Die Grafiken unten sprechen eine klare Sprache.

Auch die Erwartungshaltung der Probanden kann Studienergebnisse verzerren. Wenn zum Beispiel aus den grossen Akupunkturstudien GERAC berichtet wird, Akupunktur und Scheinakupunktur (das Stechen in Nicht-Akupunkturpunkte) schnitten besser ab als die Standard-Methode, sollten wir deshalb auch nach den daran beteiligten Placebo- und Nocebo-Anteilen fragen. Sind die Patienten wohlwollend gegenüber der „alternativen“ Medizin, aber misstrauisch gegenüber der bösen „Schulmedizin“ eingestellt, kann es dazu kommen, dass objektive Wirkungen durch den Placebo-Effekt zugunsten der Akupunktur und  durch den Nocebo-Effekt zuungunsten der  Standardtherapie verzerrt werden. Aussagen über die Überlegenheit der beiden Akupunkturvarianten sollte man also mit Vorsicht genießen. Nebenbei kam bei der Studie heraus, dass die „echte“ Akupunktur sich in ihren Ergebnissen nicht signifikant von der Scheinakupunktur unterscheidet, es also egal ist, wo man sticht.

Die reine Placebo-Medizin alter Tage ist, wie man sieht, noch lange nicht tot. Regression zum Mittelwert, Spontanremissionen, natürlicher Krankheitsverläufe, parallel stattfindende  Therapien, Bias bei der Wahrnehmung und bei der Berichterstattung sowie „echte“ Placebo-Effekte halten pseudomedizinische Verfahren am Leben. Nicht ohne Gefahren: Schmerzen und Körperreaktionen sind auch Warnsignale des Körpers. Überschätzt man diese „Trittbrettfahrer-Therapien“,  besteht das Risiko, dass eine notwendige, wissenschaftlich bewährte Therapie versäumt wird.

Zum Schluss noch ein Hinweis auf die bevorstehende Weltskeptikerkonferenz vom 17 – 20 Mai 2012 in Berlin. Dort wird Harriet Hall „The SkepDoc“, Redakteurin beim Blog Science-Based Medicine Blog und Beraterin bei Quackwatch, einen Vortrag mit dem Titel „CAM: Fairy Tale Science and Placebo Medicine“ halten. Wir sind alle gespannt!

Zum Weiterlesen:

• Die Gerac-Akupunkturstudien.
• David Gorsky: Spin City. Using Placebos to evaluate objective and subjective respones in asthma. Science-Based Medicine, 18.07.2011.
• Kausik Datta: Infiltration of quackademic medicine into mainstream: A pernicious influence.